Missão Desenvolvimento e Valorização do Interior – “Root Causes Analysis”

Análise das Causas Raiz (Root Causes Analysis)

Os processos tornam-se quase sempre mais complexos ao longo do tempo, porque as organizações crescem e os processos mudam, mas a principal razão da sua complexidade ao longo do empo, é a nossa resposta aos problemas/ incidentes que, possivelmente, possa não ser a mais correta.

Ao abordamos a(s) causa(s) raiz do(s) problema(s), muitas vezes, adicionamos outro problema, um formulário adicional, um item adicional num formulário, um subprocesso ou um procedimento a um processo, confuso, não é?

Qualquer solução que não se baseia na causa principal equivale a lidar com sintomas, não resolve o problema na sua raiz.

Os clientes não sabem nada sobre o incidente e todos fazem o seu melhor para que as coisas “corram bem”. Para que isto aconteça procuramos soluções, que muitas vezes são as mais fáceis, as mais obvias, as do momento para não ter impacto no cliente. Neste casos, que são a maioria, acima dos 95%, apenas os sintomas são tratados, mas os problemas voltam.

O erro mais frequentemente cometido é em gastar demasiado tempo a pensar em soluções, muito pouco tempo a compreender “adequadamente” o problema e encontra a causa raiz. Em muitos casos, já pensamos numa solução antes de iniciar a analise causa raiz. A ênfase deve estar na verdadeira compreensão do problema.

Uma análise de causa de raiz e a utilização das ferramentas corretas, como exemplo os “5 porquês” e o “Diagrama Espinha-de-Peixe”) deve de ser conduzida por uma equipa multidisciplinar afeta às diferentes atividades do processo onde surgiu o problema. A sua constituição deve ter em consideração todos os Inputs (entradas), controlos e outputs (saídas), ou seja, desde o fornecedor os clientes internos e externos.

Primeiro, observe (verificar com os próprios olhos) e analise o processo e a forma como o processo está a decorrer.

Em seguida, determine a origem (atividade que originou o problema) e analise as possíveis causas da origem do problema, nesta fase utilizamos a ferramentas de analise da(s) causa(s) raiz.

A seguir a estes passos irá encontrar a(s) causa(s) raiz, mas ainda não encontrou a solução!

Após encontrar a(s) causa(s) raiz vai ter de analisar as possíveis soluções para eliminar a(s) causa(s) raiz, se não encontrou a solução, talvez não tenha compreendido verdadeiramente ou encontrado a verdadeira causa(s) raiz do problema. Nesta fase ponha sempre a possibilidade de testar a(s) possível(eis) solução(ões) antes de dar como certo a resolução do problema.

A(s) solução(ões) escolhida(s) devem(rão) eliminar a(s) causa(s) da raiz de forma que o problema não volte a acontecer. A causa principal do problema vai tornar possível resolver o problema e alcançar a solução.

O foco da ação de melhoria será na descrição do problema até encontrar a(s) causa(s).

Antes de tornar os seus processos mais complexos com as possíveis soluções aos problemas primeiro responda às seguintes questões:

1. A onde aconteceu o problema/ incidente?
2. Quando aconteceu o problema/ incidente?
3. Porquê que aconteceu problema/ incidente?
4. Quem detetou problema/ incidente?
5. Como aconteceu problema/ incidente?
6. O que é que aconteceu?

Só depois procure as causas raiz, respondendo às seguintes questões:

1. Quais são as possíveis causas de raiz?
2. Quais são as causas mais importantes?
3. Que causas estão sob controlo?
4. Que causas a remover para atingir o objetivo?
5. Voltou a acontecer o problema? (determinar tempo de observação)
6. Não voltou a acontecer o problema? (se não, objetivo concretizado, se sim voltar a analisar a causa raiz)

Muito importante! Numa análise “Root Causes” estamos sempre analisar os processos e nunca as pessoas, são os processos que vão garantir que as falhas (problemas) não aconteçam, e sempre que possível implementamos “Poka Yoke” nos processos, falaremos brevemente…